PERAWATAN APEXOGENESIS DENGAN BAHAN Ca(OH)2 PADA GIGI PERMANEN MUDA

PENDAHULUAN

Luka traumatik dan karies gigi merupakan tantangan terbesar pada keutuhan perkembangan gigi. Keduanya dapat menyebabkan pulpa mengalami kerusakan yang ireversibel, jaringan pulpa nekrosis, yang mengakibatkan terhentinya perkembangan akar yang normal. Perkembangan akar yang abnormal akan berpengaruh pada prognosis jangka panjang ketahanan gigi.^5,6

Apeksogenesis adalah waktu histologis untuk menggambarkan kelanjutan perkembangan fisiologis dan pembentukan apeks akar. Perkembangan akar gigi permanen berlangsung ketika enamel dan dentin telah mencapai bagian sementoenamel junction, dan akan sempurna setelah 3 tahun masa pertumbuhan gigi.^1,2.5

Adanya keadaan patologis pada gigi muda dengan pulpa vital yang perkembangannya belum sempurna merupakan kasus yang cukup jarang ditemui. Tetapi jika terdapat keadaan seperti ini, maka dibutuhkan beberapa bentuk tindakan endodontik agar perkembangan akar dapat berlanjut.⁵ Dibutuhkan pemeriksaan status pulpa dan derajat perkembangan gigi yang adekuat untuk menentukan prioritas rencana perawatan yang juga kondusif untuk retensi gigi dalam jangka panjang.^1,5

Tujuan utama dari perawatan pulpa adalah untuk memelihara kesatuan dan kesehatan gigi dan jaringan pendukungnya. Hal ini merupakan tujuan perawatan untuk mempertahankan kevitalan pulpa yang terkena karies, traumatik injuri, atau kasus lainnya. Khusus pada gigi permanen muda, pulpa berhubungan dengan kelanjutan apeksogenensis. Retensi jangka panjang pada gigi permanen membutuhkan akar dengan mahkota yang baik/ rasio akar dan dinding dentin cukup tebal untuk mempertahankan fungsi normal.^3,5

Beberapa bahan telah dianjurkan untuk merangsang pembentukan jaringan keras gigi. Salah satunya adalah kalsium hidroksida. Penelitian juga telah menunjukkan bahwa kalsium hidroksida dapat membentuk jembatan dentin ketika ditempatkan berkontak dengan jaringan pulpa.^2,6

Dalam tulisan ini penulis akan mencoba menjelaskan tentang apeksogenesis, teknik perawatan apeksogenesis, dan penggunaan kalsium hidroksida dalam perawatan apeksogenesis.

APEKSOGENESIS

            Apeksogenesis merupakan salah satu perawatan pada gigi permanen muda dengan mempertahankan pulpa yang vital dan atau menyingkirkan pulpa yang terinflamasi reversibel dengan bertujuan agar pembentukan akar dan pematangan apeks dapat dilanjutkan. Perawatan apeksogenesis hampir sama dengan perawatan pulpotomi vital pada gigi sulung, namun apeksogenesis di indikasikan untuk gigi yang dalam masa pertumbuhan dengan foramen apical yang belum tertutup sempurna, adanya kerusakan pada pulpa koronal sedangkan pulpa radicularnya dalam keadaan sehat.^2,5,6

            Namun juga terdapat kontraindikasi dalam perawatan apeksogenesis yaitu pada gigi yang mengalami avulsi dan replantasi atau sangat goyang, pada gigi yang fraktur mahkota dan akar yang berat sehingga dibutuhkannya pada intraradikuler, gigi dengan fraktur akar yang horizontal yang berada dekat dengan gingival, serta gigi karies yang tidak dapat ditumpat lagi.^2,5

                                               

Gambar 1. Apeksogenesis pada gigi permanen muda, terlihat ujung akar yang terbuka ketika perawatan awal apexogenesis

            Ada beberapa tindakan yang termasuk kedalam apeksogenesis, diantaranya protective liner, indirect pulp treatment, direct pulp cap, partial pulpotomy for carious exposure, partial pulpotomy for traumatic exposures (Cvek pulpotomy).⁷

            Pada protective liner, diindikasi pada gigi dengan pulpa normal, ketika karies disingkirkan dan akan dilakukan pemasangan restorasi, bahan protective liner diletakkan pada daerah terdalam preparasi untuk meminimalkan injuri pada pulpa, mendukung penyembuhan jaringan, dan/atau meminimalkan sensitivitas pasca perawatan. Dengan tujuan untuk memelihara kevitalan gigi, mendukung penyembuhan jaringan, dan memfasilitasi pembentukan dentin tersier.⁷

            Untuk apeksogenesis dengan indirect pulp treatment dapat dilakukan dengan indikasi gigi permanen dengan diagnosa pulpa normal atau pulpitis tanpa keluhan atau dengan diagnosa pulpitis reversibel. Penegakan diagnosanya dilakukan dengan pemeriksaan radiografi dan pemeriksaan klinis dan prognosis gigi dapat sembuh dari gangguan karies. Tujuannya yaitu  restorasi akhir harus dapat menjaga bagian interna gigi termasuk dentin dari kontaminasi lingkungan oral. Kevitalan gigi harus dipertahankan. Tidak ada gambaran resorpsi interna atau eksterna atau perubahan patologis lainnya. Gigi dengan akar yang belum sempurna akan melanjutkan perkembangan akarnya dan apeksogenesis. Sedangkan direct pulp cap diindikasi pada gigi dengan lesi karies kecil atau terpapar karena tindakan mekanis dengan pulpa yang normal. Tujuannya agar vitalitas gigi dapat dipertahankan.⁷

            Pulpotomi parsial yang disebabkan oleh karies atau trauma, dapat diindikasi pada gigi permanen muda dengan karies pulpa terbuka dan perdarahan pulpa dapat dikontrol dalam beberapa menit setelah penyingkiran jaringan pulpa yang terinflamasi. Gigi harus vital dengan diagnosis pulpa normal atau pulpitis reversibel. Tujuan partial pulpotomy ini agar pulpa yang tertinggal diharapkan tetap vital setelah pulpotomi parsial. Seharusnya tidak ada tanda klinis yang merugikan atau keluhan seperti sensitif, sakit, atau pembengkakan. Tidak ada perubahan radiografis atau perubahan patologis lainnya. Dan proses apeksogenesis tidak akan terganggu.⁷

            Kerusakan pada gigi permanen muda lebih banyak disebabkan oleh karies yang luas dan fraktur akibat traumatik injuri. Pada keadaan ini, jaringan pulpa bagian koronal biasanya telah rusak dan tidak bisa dipertahankan lagi. Jaringan pulpa bagian koronal yang terinfeksi dan mengalami inflamasi ireversibel dibersihkan agar vitalitas pulpa radikular dapat dipertahankan, sehingga dapat terjadi apeksogenesis atau penutupan bagian apeks dan terbentuk jembatan dentin. Perawatan ini disebut dengan pulpotomi.^2,3,7

BAHAN Ca(OH)₂ DALAM PERAWATAN APEKSOGENESIS

Kalsium hidroksida adalah garam dasar putih, berkristal,mudah larut yang terpisah menjadi ion kalsium dan ion hidroksil dalam larutan dan kandungan alkali yang tinggi (pH 11). Bahan ini digunakan dalam bentuk  Setting dan Nonsetting pada kedokteran gigi. Codman ialah yang pertama menggunakan kalsium hidroksida karena sifat antimikrobanya dan kemampuannya merangsang pembentukan jaringan keras.⁶

Terdapat beberapa teori bagaimana kalsium hidroksida merangsang pembentukan jaringan keras. Termasuk kandungan alkali yang tinggi (pH 11), yang menghasilkan lingkungan menguntungkan untuk pengaktifan alkalin fosfatase, suatu enzim yang terlibat dalam mineralisasi.^4,6 Ion kalsium mengurangi permeabilitas bentuk kapiler baru dalam jaringan yang diperbaiki, menurunkan jumlah cairan intersel dan meningkatkan konsentrasi ion kalsium yang diperoleh dari pasokan darah di awal mineralisasi. Hal ini dapat memiliki dua efek pada mineralisasi, dapat memberikan sumber ion kalsium untuk mineralisasi, dan dapat merangsang aktivitas kalsium pyrophosphatase, yang mengurangi tingkat ion pyrophosphatase penghambat mineralisasi dalam jaringan.^1,6

Penelitian telah menunjukkan bahwa kalsium hidroksida membentuk jembatan dentin ketika ditempatkan berkontak dengan jaringan pulpa. Kalsium hidroksida harus berkontak dengan jaringan untuk terjadinya mineralisasi. Permulaannya, zona nekrotik dibentuk berbatasan dengan bahan, dan tergantung pada pH bahan kalsium hidroksida, jembatan dentin langsung dibentuk berlawanan dengan zona nekrotik atau zona nekrotik diresorbsi dan diganti dengan jembatan dentin. Pembatas ini tidak selalu sempurna. Ion kalsium dalam kalsium hidroksida tidak menjadi tergabung dalam bentuk jaringan keras.^4,6

Perawatan kalsium hidroksi juga telah menunjukkan penurunan efek bakteri dihubungkan dengan lipopolisakarida (LPS). Hal ini dapat menghidrolisis lipid dari bakteri LPS dan dapat mengeliminasi kemampuan LPS menstimulasi produksi nekrosis tumor faktor alpha pada monosit darah perifer. Aksi ini menurunkan kemampuan bakteri merusak jaringan. Kemampuan untuk mencegah penetrasi bakteri ke dalam pulpa mempengaruhi pertahanan pulpa secara signifikan.⁶

Untuk efek antimikroba dari kalsium hidroksida berhubungan dengan kemampuan bahan membunuh bakteri yang ada dan mencegah bakteri masuk lagi dari rongga mulut ke dalam pulpa. Sifat antimikroba dari kalsium hidroksida berasal dari beberapa faktor. pH yang tinggi menghasilkan lingkungan yang tidak  baik untuk pertumbuhan bakteri. Ada tiga mekanisme kalsium hidroksida merangsang lisis bakteri, ion hidroksil menghancurkan phospholipids sehingga membran sel dihancurkan, adanya kadar alkali yang tinggi merusak ikatan ion sehingga protein bakteri dirubah, dan ion hidroksil bereaksi dengan DNA bakteri, menghambat replikasi.⁶

Kalsium hidroksida diindikasikan untuk gigi permanen anak-anak yang melibatkan pulpa dengan apeks akar yang belum terbentuk sempurna. Jika perawatan membutuhkan radiopaqsity, gigi permanen anterior pada anak dengan apeks terbuka lebar yang mengalami fraktur saat olahraga atau kecelakaan, atau gigi posterior dengan apeks terbuka yang juga memiliki pembukaan karies kecil yang asimtomatik, dapat digunakan kalsium hidroksida.^2,3

TEKNIK PERAWATAN APEKSOGENESIS DENGAN BAHAN Ca(OH)₂

            Pulpotomi konvensional pada gigi anterior dengan fraktur mahkota mengenai pulpa lebih dari 24 jam dan dalam keadaan apeks terbuka, dapat digolongkan ke dalam indikasi apeksogenesis. Sebelum melakukan perawatan apeksogenesis, terlebih dahulu harus dilakukan pemeriksaan radiografi untuk memastikan keadaan gigi baik secara fisiologis dan patologis sehingga dapat dilakukan perawatan.^2,3

            Untuk gigi yang akan dilakukan perawatan apeksogenesis harus dilakukan anestesi lokal terlebih dahulu karena keadaan pulpa yang masih vital, lalu lakukan pemasangan isolator karet dan desinfektan pada area kerja dengan antiseptik. Buat arah masuk ke kamar pulpa dengan bur steril dengan pendingin air secara terus menerus, dimana semua atap pulpa dibuang tidak boleh ada dentin yang menggantung ataupun tanduk pulpa yang tertinggal.^2,3

            Bagian koronal pulpa di ambil dengan ekskavator  yang besar, tajam, dan steril atau bisa juga dengan menggunakan kuret periodontal. Pengangkatan jaringan dilakukan pada jaringan pulpa yang lunak. Untuk gigi anterior dengan morfologi kamar pulpa yang kecil dan saluran akar yang tidak jelas, diperlukan suatu bur untuk mengangkat jaringan pulpa bagian mahkota. Dan sepertiga dari servikal harus diambil, usahakan sebanyak mungkin jaringan yang tertinggal dalam saluran akar untuk memungkinkan maturasi seluruh pulpa.^2,3

            Setelah selesai pengangkatan jaringan pulpa, lakukan irigasi secara perlahan dengan air steril untuk membersihkan sisa dentin yang tertinggal, pendarahan yang terjadi dapat dikendalikan dengan meletakan kapas basah steril diatas potongan pulpa. Ketika pendarahan berhenti, kamar pulpa disterilkan.^2,3

            Sediakan kalsium hidroksida dalam bentuk pasta yang dibuat dengan air atau pasta komersial yang terdiri dari kalsium hidroksida dan methyl cellulose (pulpdent) kemudian aplikasikan pada pulpa yang telah di amputasi. Padatkan dan tekan pada pulpa dengan menggunakan gulungan kapas steril. Dapat juga menggunakan kalsium hidroksida yang dalam bentuk pasta cepat mengeras (dycal).^2,5

Pengisian dengan kalsium hidroksida pada pulpa paling tidak 1 sampai 2 mm, lalu aplikasikan suatu bahan dasar semen (seng-oksida-eugenol atau seng fosfat), lalu tutup dengan restorasi sementara atau restorasi akhir bisa dengan bahan resin komposit atau GIC.^2,3

Gambar 2. Perawatan apeksogenesis dengan bahan Ca(OH)_2, adanya karies pada daerah kamar pulpa dan akar yang belum sempurna.

Evaluasi dari hasil perawatan apeksogenesis dapat dilakukan melalui dua cara. Pertama, setelah dilakukan perawatan dan akar tertutup sempurna, pulpa vital tetap dapat terjaga dan pulpotomi dengan bahan Ca(OH)₂ masih dapat dipertahankan dengan syarat pasien rajin melakukan kontrol secara berkala setiap 3 atau 6 bulan sekali. Kedua, jika setelah perawatan dan akar telah tertutup sempurna, maka pulpotomi dengan bahan Ca(OH)₂ dapat dibongkar dan digantikan dengan teknik pulpektomi dengan bahan gutta perca.^2,3

PEMBAHASAN

            Perawatan apeksogenesis termasuk dalam salah satu teknik perawatan pada gigi permanen muda yang bertujuan untuk mempertahankan vitalitas pulpa gigi dengan keadaan akar yang belum tertutup sempurna. Teknik perawatan apeksogenesis sama dengan perawatan pulpotomi vital pada gigi sulung, tetapi pada apeksogenesis disamping mempertahankan keadaan pulpa gigi yang vital, perawatan juga diharapkan dapat merangsang penutupan ujung foramen apical gigi.

            Diperlukan kerjasama antara dokter gigi dan orang tua selama perawatan untuk mencapai hasil perawatan yang baik. Karena evaluasi dari hasil perawatan yang baik itu tergantung pada kooperatif pasien dalam melakukan control berkala. Perawatan apeksogenesis dapat dikatakan berhasil jika infeksi bakteri tidak berlanjut pada saluran akar gigi, tidak adanya rasa sakit pada gigi yang dirawat dan akar dapat tertutup sempurna selama perawatan.

            Pemilihan kalsium hidroksida sebagai salah satu bahan dalam apeksogenesis karena adanya kemampuan bahan ini dalam membentuk jembatan dentin jika berkontak dengan pulpa, kemampuannya dalam jaringan keras gigi melalui proses mineralisasi, dan efek antimikrobanya yang dapat mencegah masuknya bakteri dalam rongga mulut ke pulpa sehingga keadaan vital pada pulpa selama perawatan dapat dicapai.

DAFTAR PUSTAKA

     1.   Hargreaves MK, eds. Pathway of The Pulp. Missouri: Mosby Elseviers, 2002: 864-     866.

     2. Walton RE. Prinsip dan Praktik Ilmu Endodonsia. Alih bahasa. Sumawinata N. Jakarta: EGC, 1998: 495-498.

3. Budiyanti A. Perawatan Endodontik pada Anak. Jakarta: EGC, 2006: 50-55.
4. Grossman LI. Ilmu Endodontik Dalam Praktek. Alih bahasa. Abyono R. Jakarta: EGC, 1995: 250-251.
5. Barrington C. Apexogenesis in an  Incompletely Developed Permanent  Tooth with Pulpal Exposure. http://www.endoexperience.com. 10 Oktober 2012.
6. Mohammadi Z, Dummer. Properties and applications of Calcium Hydroxide in Endodontics and Dental Traumatology. 11 Oktober 2012.
7. American Academy of Pediatric Dentistry. Guideline on Pulp Therapy for Primary and Immature Permanent Teeth. http://www.angelofreireendodontia.com. 11 Oktober 2012.