Luka traumatik dan
karies gigi merupakan tantangan terbesar pada keutuhan perkembangan gigi.
Keduanya dapat menyebabkan pulpa mengalami kerusakan yang ireversibel, jaringan
pulpa nekrosis, yang mengakibatkan terhentinya perkembangan akar yang normal.
Perkembangan akar yang abnormal akan berpengaruh pada prognosis jangka panjang
ketahanan gigi.5,6
Apeksogenesis adalah waktu
histologis untuk menggambarkan kelanjutan perkembangan fisiologis dan
pembentukan apeks akar. Perkembangan akar gigi permanen berlangsung
ketika enamel dan dentin telah mencapai bagian sementoenamel junction, dan akan sempurna setelah 3 tahun masa
pertumbuhan gigi.1,2.5
Adanya keadaan patologis pada gigi
muda dengan pulpa vital yang perkembangannya belum sempurna merupakan kasus
yang cukup jarang ditemui. Tetapi jika terdapat keadaan seperti ini, maka dibutuhkan
beberapa bentuk tindakan endodontik agar perkembangan akar dapat berlanjut.5 Dibutuhkan pemeriksaan status pulpa dan derajat perkembangan gigi yang
adekuat untuk menentukan prioritas rencana perawatan yang juga kondusif untuk
retensi gigi dalam jangka panjang.1,5
Tujuan utama dari perawatan pulpa
adalah untuk memelihara kesatuan dan kesehatan gigi dan jaringan pendukungnya.
Hal ini merupakan tujuan perawatan untuk mempertahankan kevitalan pulpa yang
terkena karies, traumatik injuri, atau kasus lainnya. Khusus pada gigi permanen
muda, pulpa berhubungan dengan kelanjutan apeksogenensis. Retensi jangka
panjang pada gigi permanen membutuhkan akar dengan mahkota yang baik/ rasio
akar dan dinding dentin cukup tebal untuk mempertahankan fungsi normal.3,5
Beberapa bahan telah
dianjurkan untuk merangsang pembentukan jaringan keras gigi. Salah satunya
adalah kalsium hidroksida. Penelitian juga telah menunjukkan bahwa kalsium
hidroksida dapat membentuk jembatan dentin ketika ditempatkan berkontak dengan
jaringan pulpa.2,6
Dalam tulisan ini
penulis akan mencoba menjelaskan tentang apeksogenesis, teknik perawatan
apeksogenesis, dan penggunaan kalsium hidroksida dalam perawatan apeksogenesis.
APEKSOGENESIS
Apeksogenesis merupakan salah satu
perawatan pada gigi permanen muda dengan mempertahankan pulpa yang vital dan atau
menyingkirkan pulpa yang terinflamasi reversibel dengan bertujuan agar
pembentukan akar dan pematangan apeks dapat dilanjutkan. Perawatan
apeksogenesis hampir sama dengan perawatan pulpotomi vital pada gigi sulung,
namun apeksogenesis di indikasikan untuk gigi yang dalam masa pertumbuhan
dengan foramen apical yang belum tertutup sempurna, adanya kerusakan pada pulpa
koronal sedangkan pulpa radicularnya dalam keadaan sehat.2,5,6
Namun
juga terdapat kontraindikasi dalam perawatan apeksogenesis yaitu pada gigi yang
mengalami avulsi dan replantasi atau sangat goyang, pada gigi yang fraktur
mahkota dan akar yang berat sehingga dibutuhkannya pada intraradikuler, gigi
dengan fraktur akar yang horizontal yang berada dekat dengan gingival, serta
gigi karies yang tidak dapat ditumpat lagi.2,5
Gambar 1.
Apeksogenesis pada gigi permanen muda, terlihat ujung akar yang terbuka ketika perawatan awal apexogenesis
Ada
beberapa tindakan yang termasuk kedalam apeksogenesis, diantaranya protective liner, indirect pulp treatment,
direct pulp cap, partial pulpotomy for carious exposure, partial pulpotomy for
traumatic exposures (Cvek pulpotomy).7
Pada protective liner, diindikasi pada gigi dengan pulpa normal, ketika
karies disingkirkan dan akan dilakukan pemasangan restorasi, bahan protective
liner diletakkan pada daerah terdalam preparasi untuk meminimalkan injuri pada
pulpa, mendukung penyembuhan jaringan, dan/atau meminimalkan sensitivitas pasca
perawatan. Dengan tujuan untuk memelihara kevitalan gigi, mendukung penyembuhan
jaringan, dan memfasilitasi pembentukan dentin tersier.7
Untuk
apeksogenesis dengan indirect pulp
treatment dapat dilakukan dengan indikasi gigi permanen dengan diagnosa
pulpa normal atau pulpitis tanpa keluhan atau dengan diagnosa pulpitis
reversibel. Penegakan diagnosanya dilakukan dengan pemeriksaan radiografi dan
pemeriksaan klinis dan prognosis gigi dapat sembuh dari gangguan karies.
Tujuannya yaitu restorasi akhir harus
dapat menjaga bagian interna gigi termasuk dentin dari kontaminasi lingkungan
oral. Kevitalan gigi harus dipertahankan. Tidak ada gambaran resorpsi interna
atau eksterna atau perubahan patologis lainnya. Gigi dengan akar yang belum
sempurna akan melanjutkan perkembangan akarnya dan apeksogenesis. Sedangkan direct pulp cap diindikasi pada gigi
dengan lesi karies kecil atau terpapar karena tindakan mekanis dengan pulpa
yang normal. Tujuannya agar vitalitas gigi dapat dipertahankan.7
Pulpotomi
parsial yang disebabkan oleh karies atau trauma, dapat diindikasi pada gigi
permanen muda dengan karies pulpa terbuka dan perdarahan pulpa dapat dikontrol
dalam beberapa menit setelah penyingkiran jaringan pulpa yang terinflamasi.
Gigi harus vital dengan diagnosis pulpa normal atau pulpitis reversibel. Tujuan
partial pulpotomy ini agar pulpa yang tertinggal diharapkan tetap vital setelah
pulpotomi parsial. Seharusnya tidak ada tanda klinis yang merugikan atau
keluhan seperti sensitif, sakit, atau pembengkakan. Tidak ada perubahan
radiografis atau perubahan patologis lainnya. Dan proses apeksogenesis tidak
akan terganggu.7
Kerusakan
pada gigi permanen muda lebih banyak disebabkan oleh karies yang luas dan
fraktur akibat traumatik injuri. Pada keadaan ini, jaringan pulpa bagian
koronal biasanya telah rusak dan tidak bisa dipertahankan lagi. Jaringan pulpa
bagian koronal yang terinfeksi dan mengalami inflamasi ireversibel dibersihkan
agar vitalitas pulpa radikular dapat dipertahankan, sehingga dapat terjadi
apeksogenesis atau penutupan bagian apeks dan terbentuk jembatan dentin.
Perawatan ini disebut dengan pulpotomi.2,3,7
BAHAN Ca(OH)2
DALAM PERAWATAN APEKSOGENESIS
Kalsium hidroksida adalah garam
dasar putih, berkristal,mudah larut yang terpisah menjadi ion kalsium dan ion
hidroksil dalam larutan dan kandungan alkali yang tinggi (pH 11). Bahan ini
digunakan dalam bentuk Setting dan Nonsetting
pada kedokteran gigi. Codman ialah yang pertama menggunakan kalsium hidroksida
karena sifat antimikrobanya dan kemampuannya merangsang pembentukan jaringan
keras.6
Terdapat beberapa teori bagaimana
kalsium hidroksida merangsang pembentukan jaringan keras. Termasuk kandungan
alkali yang tinggi (pH 11), yang menghasilkan
lingkungan menguntungkan untuk pengaktifan alkalin fosfatase, suatu enzim yang
terlibat dalam mineralisasi.4,6 Ion kalsium
mengurangi permeabilitas bentuk kapiler baru dalam jaringan yang diperbaiki,
menurunkan jumlah cairan intersel dan meningkatkan konsentrasi ion kalsium yang
diperoleh dari pasokan darah di awal mineralisasi. Hal ini dapat memiliki dua
efek pada mineralisasi, dapat memberikan sumber ion kalsium untuk mineralisasi,
dan dapat merangsang aktivitas kalsium pyrophosphatase, yang mengurangi tingkat
ion pyrophosphatase penghambat mineralisasi dalam jaringan.1,6
Penelitian telah menunjukkan bahwa
kalsium hidroksida membentuk jembatan dentin ketika ditempatkan berkontak
dengan jaringan pulpa. Kalsium hidroksida harus berkontak dengan jaringan untuk
terjadinya mineralisasi. Permulaannya, zona nekrotik dibentuk berbatasan dengan
bahan, dan tergantung pada pH bahan kalsium hidroksida, jembatan dentin
langsung dibentuk berlawanan dengan zona nekrotik atau zona nekrotik diresorbsi
dan diganti dengan jembatan dentin. Pembatas ini tidak selalu sempurna. Ion
kalsium dalam kalsium hidroksida tidak menjadi tergabung dalam bentuk jaringan
keras.4,6
Perawatan kalsium hidroksi juga
telah menunjukkan penurunan efek bakteri dihubungkan dengan lipopolisakarida (LPS).
Hal ini dapat menghidrolisis lipid dari bakteri LPS dan dapat mengeliminasi
kemampuan LPS menstimulasi produksi nekrosis tumor faktor alpha pada monosit
darah perifer. Aksi ini menurunkan kemampuan bakteri merusak jaringan.
Kemampuan untuk mencegah penetrasi bakteri ke dalam pulpa mempengaruhi pertahanan
pulpa secara signifikan.6
Untuk efek antimikroba dari kalsium
hidroksida berhubungan dengan kemampuan bahan membunuh bakteri yang ada dan
mencegah bakteri masuk lagi dari rongga mulut ke dalam pulpa. Sifat antimikroba
dari kalsium hidroksida berasal dari beberapa faktor. pH yang tinggi
menghasilkan lingkungan yang tidak baik
untuk pertumbuhan bakteri. Ada tiga mekanisme kalsium hidroksida merangsang
lisis bakteri, ion hidroksil menghancurkan phospholipids sehingga membran sel
dihancurkan, adanya kadar alkali yang tinggi merusak ikatan ion sehingga
protein bakteri dirubah, dan ion hidroksil bereaksi dengan DNA bakteri,
menghambat replikasi.6
Kalsium hidroksida diindikasikan untuk gigi permanen anak-anak yang melibatkan pulpa dengan apeks akar yang belum
terbentuk sempurna. Jika perawatan
membutuhkan radiopaqsity, gigi permanen anterior pada anak dengan apeks terbuka
lebar yang mengalami fraktur saat olahraga atau kecelakaan, atau gigi posterior dengan apeks terbuka yang juga memiliki pembukaan karies
kecil yang asimtomatik, dapat digunakan kalsium hidroksida.2,3
TEKNIK PERAWATAN APEKSOGENESIS DENGAN BAHAN Ca(OH)2
Pulpotomi
konvensional pada gigi anterior dengan fraktur mahkota mengenai pulpa lebih
dari 24 jam dan dalam keadaan apeks terbuka, dapat digolongkan ke dalam
indikasi apeksogenesis. Sebelum melakukan perawatan apeksogenesis, terlebih
dahulu harus dilakukan pemeriksaan radiografi untuk memastikan keadaan gigi
baik secara fisiologis dan patologis sehingga dapat dilakukan perawatan.2,3
Untuk
gigi yang akan dilakukan perawatan apeksogenesis harus dilakukan anestesi lokal
terlebih dahulu karena keadaan pulpa yang masih vital, lalu lakukan pemasangan
isolator karet dan desinfektan pada area kerja dengan antiseptik. Buat arah
masuk ke kamar pulpa dengan bur steril dengan pendingin air secara terus
menerus, dimana semua atap pulpa dibuang tidak boleh ada dentin yang
menggantung ataupun tanduk pulpa yang tertinggal.2,3
Bagian
koronal pulpa di ambil dengan ekskavator
yang besar, tajam, dan steril atau bisa juga dengan menggunakan kuret
periodontal. Pengangkatan jaringan dilakukan pada jaringan pulpa yang lunak.
Untuk gigi anterior dengan morfologi kamar pulpa yang kecil dan saluran akar
yang tidak jelas, diperlukan suatu bur untuk mengangkat jaringan pulpa bagian
mahkota. Dan sepertiga dari servikal harus diambil, usahakan sebanyak mungkin
jaringan yang tertinggal dalam saluran akar untuk memungkinkan maturasi seluruh
pulpa.2,3
Setelah
selesai pengangkatan jaringan pulpa, lakukan irigasi secara perlahan dengan air
steril untuk membersihkan sisa dentin yang tertinggal, pendarahan yang terjadi
dapat dikendalikan dengan meletakan kapas basah steril diatas potongan pulpa. Ketika
pendarahan berhenti, kamar pulpa disterilkan.2,3
Sediakan
kalsium hidroksida dalam bentuk pasta yang dibuat dengan air atau pasta
komersial yang terdiri dari kalsium hidroksida dan methyl cellulose (pulpdent)
kemudian aplikasikan pada pulpa yang telah di amputasi. Padatkan dan tekan pada
pulpa dengan menggunakan gulungan kapas steril. Dapat juga menggunakan kalsium
hidroksida yang dalam bentuk pasta cepat mengeras (dycal).2,5
Pengisian
dengan kalsium hidroksida pada pulpa paling tidak 1 sampai 2 mm, lalu aplikasikan
suatu bahan dasar semen (seng-oksida-eugenol atau seng fosfat), lalu tutup
dengan restorasi sementara atau restorasi akhir bisa dengan bahan resin komposit
atau GIC.2,3
Gambar 2. Perawatan
apeksogenesis dengan bahan Ca(OH)2, adanya karies pada daerah kamar
pulpa dan akar yang belum sempurna.
Evaluasi dari hasil perawatan
apeksogenesis dapat dilakukan melalui dua cara. Pertama, setelah dilakukan
perawatan dan akar tertutup sempurna, pulpa vital tetap dapat terjaga dan
pulpotomi dengan bahan Ca(OH)2 masih dapat dipertahankan dengan
syarat pasien rajin melakukan kontrol secara berkala setiap 3 atau 6 bulan
sekali. Kedua, jika setelah perawatan dan akar telah tertutup sempurna, maka
pulpotomi dengan bahan Ca(OH)2 dapat dibongkar dan digantikan dengan
teknik pulpektomi dengan bahan gutta perca.2,3
PEMBAHASAN
Perawatan
apeksogenesis termasuk dalam salah satu teknik perawatan pada gigi permanen
muda yang bertujuan untuk mempertahankan vitalitas pulpa gigi dengan keadaan
akar yang belum tertutup sempurna. Teknik perawatan apeksogenesis sama dengan
perawatan pulpotomi vital pada gigi sulung, tetapi pada apeksogenesis disamping
mempertahankan keadaan pulpa gigi yang vital, perawatan juga diharapkan dapat
merangsang penutupan ujung foramen apical gigi.
Diperlukan
kerjasama antara dokter gigi dan orang tua selama perawatan untuk mencapai
hasil perawatan yang baik. Karena evaluasi dari hasil perawatan yang baik itu
tergantung pada kooperatif pasien dalam melakukan control berkala. Perawatan
apeksogenesis dapat dikatakan berhasil jika infeksi bakteri tidak berlanjut
pada saluran akar gigi, tidak adanya rasa sakit pada gigi yang dirawat dan akar
dapat tertutup sempurna selama perawatan.
Pemilihan
kalsium hidroksida sebagai salah satu bahan dalam apeksogenesis karena adanya
kemampuan bahan ini dalam membentuk jembatan dentin jika berkontak dengan
pulpa, kemampuannya dalam jaringan keras gigi melalui proses mineralisasi, dan
efek antimikrobanya yang dapat mencegah masuknya bakteri dalam rongga mulut ke
pulpa sehingga keadaan vital pada pulpa selama perawatan dapat dicapai.
DAFTAR
PUSTAKA
1. Hargreaves MK, eds. Pathway of The Pulp. Missouri: Mosby Elseviers,
2002: 864- 866.
2. Walton RE. Prinsip
dan Praktik Ilmu Endodonsia. Alih bahasa. Sumawinata N. Jakarta: EGC, 1998: 495-498.
- Budiyanti
A. Perawatan Endodontik pada Anak. Jakarta: EGC, 2006: 50-55.
- Grossman
LI. Ilmu Endodontik Dalam Praktek. Alih bahasa. Abyono R. Jakarta: EGC,
1995: 250-251.
- Barrington
C. Apexogenesis in an Incompletely Developed Permanent Tooth with Pulpal Exposure. http://www.endoexperience.com.
10 Oktober 2012.
- Mohammadi Z, Dummer. Properties
and applications of Calcium Hydroxide in Endodontics
and Dental Traumatology. 11 Oktober 2012.
- American
Academy of Pediatric Dentistry. Guideline
on Pulp Therapy for Primary and Immature Permanent Teeth. http://www.angelofreireendodontia.com. 11
Oktober 2012.